安全共済会様式

2021.2.28 更新

沼子連掲示板

◉ 関連書類 ◉2021(R3)

● 安全共済会
 ①加入申込書〈加入者名簿1〉<加入11>
   (30名分まで記入可能)
  PDF Excel 記入例沼子連版

 ②加入者名簿2    <加入12>
  PDF Excel 

 ③年間行事計画書   <加入13>
  PDF Excel 記入例沼子連版

安全共済会の書類提出のお願い 
  (沼子連)

全国子ども会連合会
安全共済会 様式

単位子ども会作成用
 <校区子ども会用>
 例:○○子ども会

● 安全共済会
加入申込書〈加入者名簿1〉
 PDF エクセル 例:全子連PDF
  (30名分まで記入可能)

加入者名簿2       <加入12>
 PDF エクセル 例:全子連PDF

年間行事計画書      <加入13>
 PDF エクセル 例:全子連PDF 

変更届          <加入21>
 加入申し込み後、変更が生じた場合作成
 PDF エクセル 例:全子連PDF

市区町村子連用 
 <市子連用>

共済契約申込書    <加入01>
 PDF エクセル   例:PDF
契約者申込書     <加入02>
 PDF エクセル   例:PDF
変更届        <加入22>
 PDF エクセル   例:PDF

●共済請求関係●

 被共済者が、子ども会活動中に傷害又は疾病を被りその直接の結果として、医師の治療又は柔道整復師による施術を受けたとき、下記の書類等を提出して頂きます。           
事故第一報報告書   <請求01>
 PDF エクセル  例:PDF
医療共済金請求書兼事故証明書
            <請求11>
 PDF エクセル  例:PDF
個人情報の取扱いについての同意書
            <請求12> 
 PDF エクセル  例:PDF
医療報告書      <請求21>
 PDF エクセル  例:PDF
柔道整復施術報告書  <請求22>
 PDF エクセル  例:PDF
死亡後遺障害共済金請求書兼事故証明書
【死亡・後遺障害】   <請求31>  
 PDF エクセル  例:後遺障害 PDF 
          例:死亡   PDF
後遺障害診断書    <請求32>
 PDF エクセル  例:PDF
同意書        <請求33>
 PDF エクセル  例:PDF
委任状        <請求34>
 PDF エクセル  例:PDF

●賠償責任保険

子ども会賠償責任保険
 子ども会年会費には、共済掛金の他に子ども会賠償責任保険料が含まれていますので、誤って第三者にケガを負わせてしまったり、物を壊したりしたときも補償を受けることができます。

<補償の概要>
①補償内容ご案内   【PDF
②質問とご説明    【PDF

<賠償責任保険支払状況>
賠償責任保険支払状況等【PDF

様式ダウンロード         
          
事故報告書第一報    <賠償01>
 PDF エクセル  例:PDF
保険金請求書      <賠償02>
 PDF エクセル  例:PDF
委任状         <賠償03>
 PDF ワード   例:PDF
お客様の情報~同意書  <賠償04>
 PDF ワード   例:PDF
事故解決通知書     <賠償05>
 PDF エクセル  例:PDF
免責証書        <賠償06>
 PDF エクセル  例:PDF
子ども会等証明書    <賠償07>
 PDF ワード   例:PDF
写真・領収書等貼付用紙 <賠償08>
 PDF ワード   例:PDF




<沼子連への問い合わせ>